Scheda d’iscrizione alla SIdEM

SCHEDA DI ISCRIZIONE ON LINE PER L’ANNO 2011 (01/01/2011 – 31/12/2011) Indicare obbligatoriamente se nuova iscrizione o rinnovo -> IscrizioneRinnovo prof./prof.ssadott./dott.ssasignor/signora Cognome Nome Ruolo Professione MedicoBiologo/aInfermiere/aTecnico Disciplina Ente di appartenenza Indirizzo CAP Città (provincia) Telefono Fax e-mail (verificarne l’esattezza) Vi preghiamo di indicare un’email a cui avete accesso esclusivo ovvero non condivisa con altri.


Indirizzo privato CAP Città (provincia) Telefono


Quota euro -> 80 Medici/Biologi con rivista on line e in formato cartaceo60 Medici/Biologi solo con rivista on line40 Infermieri/Tecnici con rivista on line e in formato cartaceo35 Infermieri/Tecnici solo con rivista on line Indicare la modalità di pagamento -> Assegno BancarioBonifico BancarioCarta di creditoPayPal


NB: Per l’invio è necessario compilare tutti i campi nella scheda. In caso di mancanza di una o più informazioni (Es. Fax) riportare la dicitura “NO” nel campo relativo.

La Società Italiana di Emaferesi e Manipolazione Cellulare dichiara che i dati di cui sopra vengono raccolti e trattati elettronicamente in conformità con le leggi vigenti.

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